Небулайзеры: лечение облаком

Наступает сезон холодов, а с ним – неизбежный рост острых респираторных инфекций и обострение хронических заболеваний – бронхитов, бронхиальной астмы, трахеитов и т.д. Все больше посетителей в аптеках будут интересоваться средствами «от горла», «от кашля», «от астмы»... Кто-то предпочтет привычные и проверенные, а кто-то поинтересуется и новинками, особенно – эффективными и универсальными. В ряде случаев – особенно для людей с частыми или хроническими болезнями дыхательной системы – такой полезной новинкой окажется медицинский прибор для ингаляций – небулайзер.

Что такое «небула»?

Ингаляции – вдыхание паров какого-либо вещества или просто теплого водяного пара – известны и используются давно: пожалуй, всем известен «бабушкин рецепт» – при першении или болях в горле нужно подышать паром от свежесваренной картошки. Есть и более сложные средства, например вдыхание теплых паров растворов, содержащих различные эфирные масла – эвкалиптовое, мятное и т.д., для чего обычно используются специальные тепловые ингаляторы. Однако далеко не все вещества, которые дают лучший эффект при местном применении в дыхательных путях, подходят для применения в тепловых ингаляторах: часть из них разрушается при нагреве, другие недостаточно летучи, третьи нужно применять гораздо глубже – в трахее и бронхах, особенно при заболеваниях именно этих дыхательных путей, а то и легких. Есть и другие ограничения в применении тепловой ингаляции – например, она не рекомендуется при повышении температуры тела, да и лежачему больному проводить ее весьма неудобно.

В таких случаях зачастую применяется ингаляция аэрозольными препаратами – распыляющимися под давлением в полость рта или (при помощи специальных насадок) глубже, вплоть до гортани. Но, во-первых, и у них есть свои недостатки – например, вместе с действующим веществом приходится вдыхать растворитель или газ, создающий давление в баллончике, а во-вторых, местное воздействие аэрозолей обычно ограничено верхними дыхательными путями, только некоторые из них попадают глубже за счет глубокого вдоха при распылении, что далеко не всегда удобно и приятно, к тому же не всегда возможно провести с самыми маленькими пациентами – они просто не понимают, что должны сделать.

Для решения таких проблем и были созданы специальные ингаляторы – небулайзеры. Название это происходит от латинского слова «небула» – «облако, туман» – и отражает основную особенность приборов: они преобразуют жидкость в мельчайший аэрозоль, в облако частиц строго определенного размера. Размер этот задается или параметрами работы прибора, или специальными насадками, и позволяет относительно точно и избирательно распределять лекарство по любым отделам дыхательных путей – от гортани до легких. Чем мельче частица, тем дальше она проходит по дыхательным путям: если размер больше 10 мкм – осаждение произойдет еще в ротоглотке, от 5 до 10 мкм – от ротоглотки до трахеи, 2–5 мкм – в трахее, бронхах и бронхиолах, частицы размером 0,5–2 мкм оседают в альвеолах легких, а меньше 0,5 мкм – не оседают совсем и выносятся потоком воздуха. При работе небулайзера не менее 50% частиц вещества в аэрозоле должны иметь заданный размер (у лучших моделей – до 80%), обычно у нерегулируемых моделей – 2–5 мкм, это позволяет наиболее эффективно распределять препарат при большинстве заболеваний, для лечения которых используются такие приборы, а более высокие отделы дыхательных путей можно обработать и при помощи других ингаляторов.

Иногда (обычно по аналогии с паровыми и прочими традиционными ингаляторами) небулайзеры рассматривают прежде всего как устройства для лечения простуды, устранения кашля и т.д. Разумеется, их можно использовать и в таком качестве, однако надо помнить, что и возможности таких аппаратов гораздо шире, чем смягчающие или противокашлевые ингаляции, и отнюдь не любой небулайзер будет эффективным средством именно для орошения верхних дыхательных путей.

Компрессор, ультразвук, сетка...

На российском рынке сейчас представлены в основном небулайзеры 3 основных типов – компрессорные, ультразвуковые и мэш-небулайзеры. У каждого из типов конструкции есть свои достоинства, недостатки и особенности применения.

В компрессорных небулайзерах аэрозоль образуется в специальной камере под воздействием потока воздуха, поступающего под давлением из воздушного насоса (компрессора). Такие аппараты наиболее универсальны, позволяют использовать самый большой ассортимент лекарственных препаратов, но при этом отличаются относительно большими размерами (чаще всего – настольные), обычно требуют подключения к электрической сети для работы компрессора и достаточно шумные, чтобы создавать неудобства при применении в ночное время – например, для купирования приступа. У недорогих приборов небулайзерные камеры иногда бывают простыми, прямоточными (поток воздуха во время работы идет непрерывно – что приводит к повышенному расходу лекарства), устройства посложнее позволяют регулировать расход вручную, чтобы аэрозоль поступал только на вдохе (камера включается или перекрывается нажатием кнопки и т.п.), наиболее современные модели снабжены системой клапанов, автоматически реагирующих на вдох.

Ультразвуковые небулайзеры разбивают жидкий препарат на мелкие частицы при помощи высокочастотных ультразвуковых колебаний. Слышимого человеком шума при этом практически нет, аппарат получается достаточно компактным, однако такое устройство не позволяет регулировать размер частиц, и самое главное – в результате нагрева и колебаний разрушаются молекулы ряда лекарственных веществ, так что применять такой прибор для ингаляции многими антибиотиками, муколитиками и т.д. нельзя.

В мэш-небулайзерах, или электронно-сетчатых, аэрозоль образуется в результате прохождения жидкости через сетку (мембрану) со строго определенным размером отверстий, от которого зависит и размер образующихся частиц. Эти небулайзеры – самые компактные (есть модели карманного размера), работают от батареек, бесшумны и могут работать под любым углом наклона, что позволяет носить их с собой и применять в любом удобном месте, использовать ночью и проводить ингаляцию даже спящим детям. Однако такие устройства относительно дороги и обычно требуют тщательного ухода, например обязательной промывки сетки после каждого применения. Впрочем, регулярное обслуживание, дезинфекция и т.п. требуется всем ингаляторам, так что выбор нужно делать в основном на основании потребностей при лечении (в т.ч. по возможностям использования тех или иных препаратов) и технических возможностей прибора – производительности, максимального времени работы, наличия насадок в комплекте (маски для ингаляции детей до 5 лет, канюли для ингаляции носа, детские и взрослые мундштуки для ингаляции легких) и т.д.

Чем заправлять?

В отличие от паровых ингаляций использование небулайзера – не просто физиотерапевтическая процедура, а полноценный способ введения в организм ЛС, такой же, как, например, инъекции, поэтому при небулайзерной терапии допускается только использование специально приготовленных и подходящих для нее препаратов, назначенных лечащим врачом с учетом всех особенностей и противопоказаний. Дело в том, что мелкодисперсные частицы препарата, создающие облако на выходе из небулайзера, проникают гораздо глубже и быстро всасываются в кровь – как через стенки бронхов и бронхиол, так и в легочных альвеолах. При этом нужно соблюдение и определенного состава, и точной дозировки препарата.

Препаратом, разрешенным для самостоятельного назначения и применения с любым типом небулайзеров, является 0,9%-ный физиологический раствор. Его применение показано при кашле, особенно непродуктивном, сухом – частицы раствора увлажняют слизистую оболочку дыхательных путей на всем ее протяжении вплоть до бронхиол, смягчают раздражение и способствуют разжижению и отделению мокроты. Очень важно, чтобы раствор был именно изотоническим или гипертоническим: дистиллированная вода и гипотонические растворы, быстро всасываясь в слизистую оболочку, способствуют ее отеку.

Также в небулайзерах любого типа могут использоваться бронхолитические препараты, назначаемые при бронхиальной астме, тяжелых бронхитах и т.п. – сальбутамол, Атровент, Беротек и т.д., выпускаемые в т.ч. и в форме растворов для ингаляций, разлитых во флаконы, ампулы или контейнеры. Применение именно тех форм препаратов, которые рекомендованы для ингаляций, позволяет точнее дозировать количество вдыхаемого вещества.

Препараты на основе эуфиллина, димедрола и т.д. для небулайзерной терапии не используются – они слабо воздействуют непосредственно на слизистую оболочку, а для поступления в кровь в минимальных действующих дозах (снижающих риск побочных эффектов) лучше воспользоваться другими путями и формами.

Для применения остальных препаратов требуются или компрессорные, или мэш-небулайзеры.

Из муколитических средств в небулайзерной терапии применяются амброксол, Лазолван, Пульмозим, Флуимуцил (ацетилцистеин) – в форме растворов для ингаляций, из антибиотиков и антисептиков – Флуимицин-антибиотик ИТ (ацетилцистеин+тиамфеникол, применяется только с компрессорными небулайзерами), тобрамицин, Фурацилин, Диоксидин. Для подавления кашлевого рефлекса и обезболивания возможно использование лидокаина, а для повышения иммунитета – интерферона.

Не рекомендуются к применению в небулайзерах (в отличие от паровых ингаляций) все растворы на масляной основе, в т.ч. содержащие эфирные масла – и способ ингаляции для них недостаточно эффективен, и сами приборы (особенно сетки мэш-небулайзеров) загрязняются и повреждаются масляными препаратами. Нельзя применять и различные эмульсии, суспензии, отвары, настои и т.д., в этих случаях возможны различные побочные эффекты – от разделения суспензий (в результате чего, например, в облаке окажется только растворитель) до заброса в легкие мелких, не поддающихся фильтрованию частиц трав и т.п. То же самое относится к применению в небулайзерах различных сиропов и растворов для питья – при этом в легкие заносятся частицы вспомогательных веществ (красителей, ароматизаторов, подсластителей и т.д.).

Нужно помнить и о том, что при небулайзерной терапии требования к стерильности предъявляются почти такие же, как при инъекциях, поэтому использование стандартных препаратов и своевременное обслуживание аппарата крайне важны, особенно при ингаляции нижних дыхательных путей и легких: занос туда посторонней микрофлоры крайне нежелателен даже для здорового человека, а у больных может вызвать обострения и осложнения. Поэтому еще при приобретении небулайзера нужно поинтересоваться правилами и возможностями его дезинфекции (есть ли возможность кипячения насадок, какие растворы можно применять и т.д.) и сразу приобрести все необходимое для ухода за прибором.